池袋西口　小川原デンタルクリニック

• 今回がはじめて
• 以前にも治療を行った（いつ頃：）
• 以前にも相談はしたが、治療しなかった（できなかった）
  →治療できなかった理由がありましたらご記入ください
  

• 手術時の痛みなどの不安
• 成功するかどうかという不安
• 年齢面、健康面での不安
• 費用面での不安
• その他（）

• できるだけ費用を抑えて治療したい
• 費用がかかっても、最良の方法で治療したい

• できるだけ短期間で終わる治療をしてほしい
• 期間は長くなってもいいので、丁寧に治療してほしい
• できるだけ痛くない治療をしてほしい
• 詳しく説明をしてほしい
• その他 (）

• 自宅や職場から近いから
• 診察時間、曜日が便利だから
• 希望する治療法を行っているから
• 技術が信頼できそうだから
• 説明をよくしてくれそうだから
• その他 (）

このフォームは著作権で保護されていますので、無断転載を厳禁します。