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寝覚歯科矯正歯科
寝覚歯科矯正歯科
〒 476-0002 愛知県 東海市名和町北向イ山18-1
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「言葉で伝えるのが苦手で・・・」という方も、チェック方式ならスムーズに伝えられます
不安なことや疑問に思っていることをまとめて記入して伝えれば、後になって「あれも聞けばよかった、これも伝えればよかった・・・」と後悔することがありません
患者情報
お名前:
性別:
男性
女性
年齢:
歳
ご連絡先(電話):
問診内容
1.インプラント治療を検討されているのはどの歯ですか
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2.今までインプラントの治療・相談をしたことがありますか
今回がはじめて
以前にも治療を行った(いつ頃:
)
以前にも相談はしたが、治療しなかった(できなかった)
→治療できなかった理由がありましたらご記入ください
3.インプラント治療について、不安に思うことはありますか(いくつでも)
手術時の痛みなどの不安
成功するかどうかという不安
年齢面、健康面での不安
費用面での不安
その他(
)
4.費用についてのご希望はありますか(インプラント治療は、保険外の自費診療になります)
できるだけ費用を抑えて治療したい
費用がかかっても、最良の方法で治療したい
5.インプラント治療に関して希望することはありますか(いくつでも)
できるだけ短期間で終わる治療をしてほしい
期間は長くなってもいいので、丁寧に治療してほしい
できるだけ痛くない治療をしてほしい
詳しく説明をしてほしい
その他 (
)
6.この医院を選ばれた理由は何ですか(いくつでも)
自宅や職場から近いから
診察時間、曜日が便利だから
希望する治療法を行っているから
技術が信頼できそうだから
説明をよくしてくれそうだから
その他 (
)
7.他に質問やお悩みのことがあればご記入ください
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